Eu_______________________________________________________________, natural

de___________________________, nacionalidade_________________________,estado

civil_________________________, nascido em__________________________,nome do

pai______________________________________________________________,nome da

mae__________________________________________________________,portador da

identidade nr._______________________,CPF_________________________________

Passaporte nr.__________________________________________domiciliado no Brazil

a_______________________________________________________________________,

telefone________________________, retornando do exterior no dia________________

pelo voo___________________, da empresa_____________________________, tendo

permanecido no exterior___________________________________meses, endereco no

exterior__________________________________________________________________

endereco de trabalho e estudo_______________________________________________
________________________________________________________________________

tendo por conjuge_________________________________________________________

CPF____________________passaporte_______________________________________

filho(a)s_________________________________________________________________

_______________________________________________________________.

documento comprovante de minha permanencia no exterior, esta anexado ao presente formulario.

Venho por meio desta requerer, junto as autoridades aduaneiras nesta alfandega, a liberacao de bagagem desacompanhada relacionada em anexo, com isencao de tributos de acordo com o disposto no Inciso I e II, do artigo 23, da Portaria Ministeral, nr. 39 de 03/02/95, combinado com os Inciso I e II, do artigo 9, da Instrucao Normativa nr. 23 de 09 de maio de 1995, republicada em 15 de maio de 1995.

Assinatura do Passageiro

______________________________